Les gestes chirurgicaux

La thyroïdectomie totale, c’est-à-dire l’ablation de toute la glande thyroïde, est aujourd’hui l’intervention chirurgicale recommandée pour toutes les tumeurs malignes avérées, l’objectif étant l’élimination de tous les tissus thyroïdiens. On minimise ainsi le risque de rechute de la tumeur et l’on facilite les traitements complémentaires et le suivi ultérieur.

L’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie générale avec intubation pour permettre la respiration du patient. Elle n’entraîne pas de perte sanguine notable et n’exige donc pas de transfusion de sang. L’incision se fait à la base du cou, horizontalement. La durée de l’intervention est de une à deux heures.

En cas de cancer papillaire de la thyroïde avéré, on procède en même temps à un curage ganglionnaire : les ganglions situés autour de la glande thyroïde et qui constituent le compartiment central du cou sont enlevés par l’incision horizontale de la thyroïdectomie. Dans certains cas, le curage doit être étendu à la partie latérale du cou, ce qui implique de prolonger l’incision.

Au cours de l’acte chirurgical, on peut procéder à une analyse au microscope des tissus suspects pour conforter ou compléter le diagnostic initial qui a motivé la décision d’intervention. Dans tous les cas, les tissus prélevés feront l’objet d’une analyse plus poussée qui prendra quelques jours.

La durée d’hospitalisation est de 2 à 3 jours.

Il faut noter qu’en cas de nodule dont la cytologie est suspecte ou bénigne, la chirurgie initiale peut consister en une lobectomie, c’est-à-dire qu’elle se limite à l’ablation d’un seul lobe de la thyroïde. Si par la suite le diagnostic de cancer de la thyroïde est établi, le protocole exposé précédemment est appliqué, ce qui peut comprendre une nouvelle intervention chirurgicale.

Les complications éventuelles

Les risques de complications sont d’abord ceux qui sont liés à toute intervention chirurgicale (infection, hémorragie). S’y ajoutent des complications spécifiques dues à la présence, derrière chaque lobe de la thyroïde, du nerf récurrent et des glandes parathyroïdes.

Le nerf récurrent est le nerf moteur de la corde vocale. L’intervention peut parfois entraîner une paralysie inflammatoire, liée au traumatisme de la dissection et la voix peut devenir rauque et faible pendant quelques semaines. Les atteintes définitives sont rares.

Les glandes parathyroïdes, qui contrôlent le métabolisme du calcium, sont également exposées. En cas de perturbation de leur fonctionnement, il peut devenir nécessaire de prendre du calcium et des analogues de la vitamine D (traitement le plus souvent limité à quelques mois).

Du point de vue esthétique, la cicatrisation se fait en général dans de bonnes conditions.

L’aspect définitif est obtenu au bout d’environ 6 mois.

Les hormones thyroïdiennes de synthèse

Après l’ablation de la thyroïde, il faut faire face à une situation nouvelle où l’organisme n’est plus alimenté de façon naturelle en hormones thyroïdiennes.
Les hormones thyroïdiennes sont au nombre de deux, la thyroxine (T4) et la tri-iodothyronine (T3). Il suffit en général de prendre la T4, car celle-ci est normalement transformée par l’organisme en T3.

La thyroxine agit très progressivement et sa durée d’action est suffisamment longue pour qu’on puisse se contenter d’une seule prise quotidienne, le matin,
à jeun, au moins 20 minutes avant le petit déjeuner. En effet, l’absorption de la thyroxine par le tube digestif est diminuée d’un tiers par la présence d’aliments.

Le médicament le plus couramment prescrit se présente sous forme de comprimés permettant de choisir le dosage nécessaire, de 25 à 200 microgrammes,
par tranches de 25 microgrammes. La dose dépend essentiellement de l’âge et du poids du patient. Il faut parfois quelques tâtonnements avant de trouver le bon dosage mais, une fois ajusté, il peut rester fixe pendant des années.

La surveillance du taux de TSH

Puisqu’il s’agit de rétablir un équilibre hormonal satisfaisant, on doit le contrôler par le dosage dans le sang des hormones T4 et T3, mais aussi de la TSH
car l’hypophyse, qui secrète cette hormone, continue à fonctionner comme si la glande thyroïde était encore en place. On distingue alors deux situations :

• si l’on estime qu’il persiste un risque de récidive de la maladie, il faut maintenir la TSH à un niveau très bas, car cette hormone a pour vocation de développer l’activité des tissus thyroïdiens, ce qu’il faut éviter ; ceci implique donc des doses élevées de T4 pour réduire l’activité de l’hypophyse ;
• s’il n’y a pas de risque particulier, on peut, après s’être assuré de la guérison, utiliser des doses de T4 plus faibles pour maintenir le taux de TSH à un niveau considéré comme normal.

L’équilibre hormonal s’établit lentement, et la TSH est dosée 2 à 3 mois environ après le début du traitement par thyroxine ou après chaque modification de dose.

administration post-opératoire de l’iode 131

L’iode 131 est un isotope radioactif qui émet des rayonnements en se désintégrant. À l’intérieur de l’organisme, il se comporte de la même façon que l’iode stable qui se trouve dans la nature et se fixe dans les tissus thyroïdiens. Les rayonnements émis permettent à la fois de localiser les tissus thyroïdiens et d’agir localement pour les détruire.

Ainsi, l’administration d’iode 131 après l’ablation de la thyroïde a trois objectifs :

• détruire les tissus thyroïdiens normaux qui peuvent subsister après la chirurgie ;
• détruire les cellules cancéreuses restantes, qui peuvent se trouver au niveau du cou ou dans d’autres parties du corps ; on diminue ainsi le risque de récidive ;
• permettre de pratiquer 3 à 5 jours plus tard un examen scintigraphique du corps entier de haute sensibilité, pour contrôler l’absence de foyer tumoral résiduel.

Ce traitement n’est pas effectué lorsque le risque de récidive est très faible après chirurgie complète.

Nécessité d’une préparation avant la prise d’iode 131

Pour que l’administration d’iode 131 soit efficace, il faut veiller à obtenir une fixation importante de l’iode radioactif par le tissu thyroïdien grâce à une stimulation intense par la TSH, réalisée par l’une des deux méthodes suivantes :

•  ou bien l’on met l’organisme en état de manque d’hormone thyroïdienne en maintenant une hypothyroïdie pendant un mois après la chirurgie : le patient ne doit alors prendre aucun traitement hormonal thyroïdien et le taux sanguin de TSH va s’élever (c’est la défréination) ; cette période d’attente est mal vécue, les symptômes de l’hypothyroïdie se manifestant de façon désagréable (par exemple frilosité, constipation, prise de poids, ralentissement psychomoteur pouvant conduire à l’incapacité de travailler ou de conduire un véhicule) ;
• ou bien on utilise un médicament, la rhTSH ou « TSH recombinante humaine » ; ce médicament, issu de la biotechnologie, permet d’obtenir le même effet sans interrompre le traitement par la thyroxine ; l’utilisation de ce produit, qui est administré par injections intramusculaires, deux jours consécutifs, permet ainsi d’améliorer la qualité de vie des patients.

Pendant les 15 jours qui précèdent l’administration de l’iode 131, il est recommandé de limiter l’introduction d’iode dans l’organisme en renonçant par exemple aux fruits de mer ou au sel iodé dans la nourriture ou en évitant certains médicaments ou cosmétiques afin de favoriser au moment de l’examen la concentration de l’iode radioactif par les cellules thyroïdiennes restantes.

Mesures de radioprotection

Comme pour tous les produits radioactifs, l’utilisation de l’iode 131 nécessite des précautions. Pour le traitement par l’iode 131, ces précautions doivent être renforcées car la quantité de radioactivité utilisée est importante, et il est nécessaire de veiller à la protection du personnel et de vos proches, ainsi qu’au respect de l’environnement (L’activité diode 131 administrée est de 1100 à 3700 MBq. Le mégabecquerel (MBq) correspond à un million de becquerels, un million de désintégrations par seconde).

Pendant quelques jours, vous serez hospitalisé seul dans une chambre équipée d’installations sanitaires particulières pour recueillir les urines radioactives. Vous ne pourrez pas recevoir de visites de vos proches mais le personnel passera dans votre chambre plusieurs fois par jour. Cet isolement est destiné à protéger votre entourage d’une irradiation inutile. Lorsque vous quitterez l’hôpital, il n’y aura plus de risque d’exposition de vos proches et des mesures de radioprotection adaptées à votre situation vous seront indiquées (notamment, éviter les contacts rapprochés avec les jeunes enfants et les femmes enceintes).

Au départ, la gélule d’iode radioactif est apportée dans un récipient protégé par du plomb. Il faut être à jeun trois heures avant la prise. Une boisson chaude non laiteuse est alors proposée pour favoriser l’absorption du produit radioactif, puis vous resterez à jeun pendant 3 heures.

Par la suite, il vous sera conseillé de boire abondamment pour favoriser l’élimination urinaire et limiter la rétention d’iode radioactif par les tissus sains, et de mâcher chewing-gum et bonbons acidulés tout en buvant de l’eau citronnée pour entretenir la salivation et protéger les glandes salivaires. La perte de goût est fréquente mais transitoire.

Après 2 à 5 jours, un examen scintigraphique du corps entier sera réalisé après une douche avec lavage minutieux des cheveux et un changement de vêtements. L’examen dure environ une heure pour permettre de balayer lentement tout le corps de la tête aux pieds. Les études effectuées n’ont pas montré de risque cancérigène ni génétique associé à un traitement par l’iode radioactif. Cependant, l’iode 131, rappelons- le, ne doit pas être administré aux femmes enceintes. De même, un délai d’au moins 6 mois après traitement doit être respecté avant d’engager une grossesse.