Définition

Le cancer de la prostate : définition

La prostate est la glande sexuelle masculine située entre la vessie en haut, le rectum en arrière, enserrant l'urètre qui conduit l'urine de la vessie au méat, en forme de marron à pointe dirigée vers le bas. Son rôle est de produire une petite partie des sécrétions qui, avec les spermatozoïdes, constituent le sperme.

Dans la majorité des cas, une évolution lente n'a que peu d'incidences sur la vie de l'homme concerné. Toutefois, certaines formes de cancer de la prostate ou certains traitements peuvent avoir un impact majeur sur la vie des hommes malheureusement touchés par ces formes les plus graves. C'est en tenant compte de tous les paramètres prédictifs, pronostics, cliniques ou évolutifs qu'il convient d'envisager la prise en charge la mieux adaptée.

Les informations proposées dans ce module décrivent les situations et les techniques les plus couramment rencontrées mais n'ont pas valeur d'avis médical. Ces informations sont destinées à faciliter vos échanges avec les différents soignants. Ce sont vos interlocuteurs privilégiés ; n'hésitez pas à leur poser des questions.

Prévention

Prévention et dépistage du cancer de la prostate

Il n’existe pas actuellement de recommandation officielle en faveur d’un dépistage organisé et généralisé du cancer de la prostate.

En effet,  les connaissances actuelles ne permettent pas de faire la distinction entre les formes agressives de cancer de la prostate qui doivent être traités et les formes latentes qui ne donnent lieu à aucun symptôme et dont les traitements inutiles exposent à des effets secondaires qui affectent la qualité de vie (incontinence urinaire, impuissance sexuelle).

La décision de dépister le cancer de la prostate se prend au cas par cas, après discussion avec son médecin traitant ou son urologue. Si le praticien estime qu’une recherche est nécessaire - et après information et accord du patient - il réalise un toucher rectal et prescrit le cas échéant un dosage du PSA (antigène prostatique spécifique). Le PSA est une substance sécrétée spécifiquement dans le sang par les cellules de la glande prostatique. Son augmentation témoigne d’une stimulation de la prolifération des cellules soit du fait d’une inflammation soit du fait d’une tumeur cancéreuse.

Symptômes

Les symptômes du cancer de la prostate

Le plus souvent, le cancer de la prostate n'occasionne pas de troubles urinaires car il se développe en périphérie de la prostate et ne comprime pas l'urètre. Il peut cependant arriver que certains troubles se manifestent, en particulier à un stade avancé. Les symptômes sont alors semblables à ceux de l'adénome prostatique (affection bénigne, bien plus fréquente que le cancer) :

  •     fréquence anormale des besoins d'uriner, surtout la nuit ;
  •     besoin urgent d'uriner ;
  •     difficulté à émettre les urines : temps d'attente, jet faible, évacuation incomplète ;
  •     blocage complet ;
  •     douleurs en urinant ;
  •     présence de sang dans l'urine ou le sperme ;
  •     éjaculations douloureuses ;
  •     troubles de l'érection.
Diagnostic

Diagnostic du cancer de la prostate

Le diagnostic du cancer de la prostate se réalise en deux étapes :

1. Le Bilan diagnostique du cancer de la prostate

Le bilan diagnostique comporte un examen clinique et un dosage du PSA. L'examen clinique repose sur un toucher rectal permettant au praticien de palper la prostate afin d'en apprécier le volume et la consistance.

Le dosage du PSA se fait par une simple prise de sang. En temps normal, le taux de PSA se situe en dessous de 4 nano-grammes par ml (ng/ml). L'activité sexuelle pouvant entraîner des variations, il est recommandé  d'observer une abstinence de 48 heures avant le dosage.

À noter : un taux élevé ne signifie pas nécessairement la présence d'un cancer de la prostate, d'autres affections peuvent être en cause (adénome prostatique, prostatite, etc.). Inversement, un taux normal de PSA ne permet pas d'exclure l'existence d'un cancer de la prostate.

Des biopsies de la prostate sont indispensables pour lever un doute secondaire à l'examen clinique et au dosage du PSA. Elles permettent d'affirmer le diagnostic de cancer et de fournir des informations pronostiques sur l'agressivité des cellules (grade du cancer exprimé par le score de gravité dit de Gleason). Pratiquées par l'urologue, elles comportent plusieurs prélèvements dans chacun des 2 lobes.

En cas de résultat négatif, un nouveau test non invasif (le PCA3) peut être proposé. Réalisé sur des urines recueillies après massage de la prostate, il permet d'aider le médecin à déterminer si une nouvelle série de biopsies est utile ou non.

2. Le bilan d'extension du cancer de la prostate

Les bilans d'extension sont des examens pratiqués systématiquement afin de préciser l'extension du cancer de la prostate. Ils permettent d'en préciser l'étendue afin de déterminer le traitement le mieux adapté. Parmi les examens complémentaires, sont souvent pratiqués :

    une IRM (imagerie par résonnance magnétique) ou un scanner pelvien, afin de déterminer le degré d'extension du cancer (franchissement de la capsule prostatique, envahissement ganglionnaire, envahissement d'un organe proche, etc.) ;
    une scintigraphie osseuse, pour vérifier l'absence de métastases osseuses ;
    un scanner thoracique, à la recherche de métastases dans les poumons ;
    une échographie hépatique ou un scanner abdominal pour étudier les ganglions lymphatiques.

Stades évolutifs du cancer de la prostate

À l'issue des différents bilans, le cancer de la prostate est classifié selon 4 stades, qui orienteront la prise en charge :

  1.   localisé = limité à la prostate (pas d'extension au-delà de la capsule prostatique) ;
  2.   localement avancé = étendu au-delà de la capsule prostatique ou aux organes adjacents, mais sans atteinte de ganglion, ni métastase ;
  3.   atteinte ganglionnaire pelvienne ;
  4.   cancer métastatique.

Classification histologique du cancer de la prostate

Les cancers de la prostate localisés sont eux-mêmes classés en 3 sous-catégories en fonction de leur risque d'évolution : faible, intermédiaire ou élevé. Cette classification porte le nom de score de Gleason : il s'agit d'une classification basée sur l'aspect microscopique des cellules tumorales.
Au total, on se basera sur l'extension clinique de la tumeur, le score histologique et le taux de PSA.

Facteurs de risque

Facteurs de risque pour le cancer de la prostate

Les facteurs de risques de développer un cancer de la prostate sont divers et multiples.

À noter : avoir un adénome prostatique n'expose pas à un risque accru de cancer de la prostate.

L'âge

La fréquence des cancers de la prostate augmente avec l'âge. L'incidence est très faible avant 50 ans, puis augmente progressivement avec l'âge. Ainsi, plus de 69 % des cancers de la prostate surviennent après 65 ans et  3/4 des décès après 75 ans.

Les antécédents familiaux et la prédisposition génétique

Aujourd'hui en France, les formes héréditaires ne représentent que 8 à 10 % des cancers de la prostate. Le risque est accru si au moins deux parents proches (père, grand-père, oncle, etc.) ont eu un cancer de la prostate, ou si un proche a été atteint avant l'âge de 45 ans.

Diverses études montrent que les origines ethniques, et donc le patrimoine génétique aurait une influence sur la probabilité de développer ce type de cancer. Ainsi, le nombre de cas de cancers de la prostate est-il plus important dans les pays d'Europe du Nord et d'Amérique du Nord. De même les hommes d'origine afro-antillaise sont plus susceptibles d'être atteints.

Traitements

Traitements du cancer de la prostate

Chaque traitement du cancer de la prostate est unique. Il dépend du patient (état physique et psychique général, âge, projet de vie, etc.) et des caractéristiques de sa maladie (type, évolution, etc.). Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) permet au corps médical d'établir un programme personnalisé de soins (PPS). Ce document résume les différentes étapes du traitement spécifiquement préconisé pour le patient, qui peut à tout moment demander toutes les précisions nécessaires.

Pour en savoir plus, consultez la brochure Traitement des cancers

Les méthodes

Le traitement du cancer de la prostate dépend du stade d'évolution, de l'âge du patient et des souhaits de ce dernier. Dans certains cas de cancers localisés et notamment chez les sujets âgés, un suivi par une simple surveillance rigoureuse peut être indiqué. En revanche, si l'espérance de vie du patient est importante au moment du diagnostic, un traitement curatif est proposé : chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie ou ultrasons : ces méthodes seront exposées au patient (avantages, inconvénients) et ce dernier prendra sa décision.

Lorsque le cancer a franchi les limites de la capsule qui entoure la glande prostatique, le traitement est avant tout médical : hormonothérapie dans un premier temps, puis éventuellement chimiothérapie dans un second temps. Une radiothérapie peut éventuellement être envisagée.

La chirurgie contre le cancer de la prostate

La chirurgie de la prostate correspond à son ablation chirurgicale (ou prostatectomie totale) ainsi que celle des tissus voisins. Elle constitue le traitement curatif des cancers encore localisés au sein de la prostate. L'intervention est minutieuse et permet de limiter le taux d'impuissance et d'incontinence urinaire, principaux risques de ce type de chirurgie. Elle peut être effectuée par chirurgie ou par voie cœlioscopique.

La radiothérapie contre le cancer de la prostate

Deux options de radiothérapie sont envisageables :

  •   La radiothérapie externe. Une source de rayonnement est focalisée précisément sur la prostate afin de détruire les cellules cancéreuses tout en limitant l'irradiation des tissus sains avoisinants et donc les effets secondaires.
  •   La radiothérapie interne ou curiethérapie (implantation de grains radioactifs dans la prostate). Proposée dans des cas localisés particuliers pour détruire la tumeur en évitant l'irradiation de la vessie et du rectum, elle présente des résultats carcinologiques similaires à ceux de la chirurgie et de la radiothérapie externe.

Les ultrasons focalisés contre le cancer de la prostate

Les ultrasons focalisés de haute intensité sont généralement utilisés pour des patients ne pouvant être opérés (âge, maladies, etc.). Le principe repose sur l'utilisation d'ultrasons émis par une sonde introduite dans le rectum, sous anesthésie locale en une seule séance. La chaleur intense émise va détruire instantanément les cellules cancéreuses.

Si ce traitement reste en cours d'évaluation en France, de récents résultats internationaux prometteurs pourraient favoriser son déploiement.

L'hormonothérapie contre le cancer de la prostate

L'hormonothérapie est employée dans les formes plus avancées de cancer de la prostate pour réduire risque de d'apparition de métastases. La testostérone secrétée par les testicules jouant un rôle sur la croissance des cellules prostatiques, on tente de limiter, voire d'arrêter sa production.  On parle alors de castration, qui peut être chirurgicale (ablation de la partie centrale des testicules oui pulpectomie), ou médicale (administration de produits inhibant la sécrétion de testostérone). Le cancer va ainsi pouvoir être freiné pendant plusieurs années.
La chimiothérapie contre le cancer de la prostate

Quand un cancer non localisé de la prostate échappe au traitement hormonal, une chimiothérapie peut être envisagée. La chimiothérapie choisie dépend de l'état général du patient et des traitements précédents. Des protocoles de chimiothérapie sont établis pour chaque type de situation et les médecins suivent  ces différents référentiels.

Le vaccin thérapeutique contre le cancer de la prostate

Une nouvelle approche de soin se dessine également avec l'arrivée d'un vaccin thérapeutique contre le cancer de la prostate (voire paragraphe Recherche - intégrer lien). L'idée est d'activer des cellules du système immunitaire de façon à leur faire reconnaître, attaquer et éliminer spécifiquement les cellules cancéreuses prostatiques.

 

Recherche

La recherche contre le cancer de la prostate

Pour le cancer de la prostate comme pour les autres cancers, la recherche s'intéresse non seulement à mieux soigner, mais également à mieux comprendre et détecter. Des progrès majeurs ont été réalisés ces dernières années au niveau des traitements, mais de nombreuses voies prometteuses sont encore en phase d'exploration.

Connaître l'ennemi

La génétique et ses avancées permettent de découvrir chaque année de nouveaux gènes et de nouvelles protéines impliqués dans le cancer de la prostate, de façon à mieux traiter - voire prévenir - la maladie. Les chercheurs ont en effet découvert une famille d'anomalies génétiques impliquées dans la majorité des cas. Deux gènes "normaux" fusionnent pour former un gène "anormal" (oncogène) responsable de la transformation des cellules de la prostate en cellules tumorales. La découverte de ce phénomène a permis d'identifier de nouvelles stratégies thérapeutiques et de nouveaux médicaments antitumoraux, plus efficaces car plus spécifiques.

La recherche a aussi permis d'identifier une cinquantaine de caractéristiques génétiques associées à une susceptibilité individuelle de développer un cancer de la prostate et sa forme (agressive ou non).

L'identification de ces variations génétiques fournit, en outre aux chercheurs, de nouvelles pistes pour la mise au point de traitements.

Les recherches concernant l'évolutivité des cancers prostatiques permettraient de distinguer les formes agressives des formes latentes.

Diagnostiquer le cancer de la prostate vite et bien

Dans tous les cancers, un diagnostic et une prise en charge précoces sont synonymes de meilleure chance de survie et de traitements moins lourds. Un pan entier de la recherche s'intéresse aux outils de diagnostic précoce. À noter diagnostic précoce ne signifie pas dépistage.

Optimiser les traitements contre le cancer de la prostate

Malgré les constantes évolutions, le potentiel de progression des traitements reste important. De nouveaux espoirs sont ainsi permis avec le développement permanant de futurs médicaments, actuellement en cours d'essais sur des cultures cellulaires, des modèles animaux ou chez des patients en échec thérapeutique.

Dans le cancer de la prostate, des études visent ainsi à évaluer différents schémas d'administration (modifications de durée ou de chronologie des traitements), de nouveaux produits anticancéreux aux mécanismes d'action innovants, ainsi que des techniques d'irradiation augmentant l'efficacité tout en réduisant la toxicité.

De nouveaux médicaments pour l'hormonothérapie des cancers de la prostate sont également sur le marché ou en cours de développement. Il s'agit d'une nouvelle génération de molécules capables de bloquer l'activité de la testostérone, qui stimule les cellules des cancers prostatiques.

Le Sipuleucel-T est quant à lui le premier vaccin à obtenir une autorisation de mise sur le marché dans le cancer de la prostate, ouvrant une nouvelle voie thérapeutique. Le principe d'action, complexe, repose sur l'obtention de cellules dites "dendritiques" à partir des cellules souches prélevées sur le patient. Ces cellules sont ensuite "éduquées" de façon à ce qu'une fois réinjectées dans l'organisme, elles soient capables de stimuler le système immunitaire (lymphocytes T) pour qu'il  cible et détruise spécifiquement les cellules tumorales.

Les essais cliniques

Les essais cliniques sont un moyen concret d'accéder aux avancées de la recherche. La liste des essais thérapeutiques est mise à jour régulièrement sur le site de l'Institut national du cancer (INCa) et tout patient peut demander à en intégrer un, sous réserve d'éligibilité.
Les essais cliniques sont proposés aux personnes ayant déjà étaient traitées par les méthodes plus traditionnelles.

Votre hôpital ne propose pas d'essai clinique pour le cancer de la prostate ? Votre équipe soignante peut vous adresser à un autre établissement afin d'intégrer un protocole spécifique, tout en continuant à vous suivre.

"La Ligue en actions" : La Ligue contre le cancer et la recherche

L'INCa, la Ligue nationale contre le cancer et l'ARC financent huit projets de recherche sur le cancer de la prostate pour 6 millions d'euros.

PAIR Prostate est  un programme d'actions intégrées de recherche sur le cancer de la prostate dans toutes ses dimensions (médicale, sociale, etc.) lancé par l'INCa, auquel la Ligue nationale contre le cancer et l'ARC se sont associées.

Après sélections, huit projets ont été retenus et seront financés : deux projets cherchent à faire évoluer le diagnostic précoce des formes agressives, un projet vise à faire progresser les options thérapeutiques telles que la radiothérapie, deux projets concernent les mécanismes de la transformation et de la progression tumorale, un projet intéresse l'identification de nouvelles cibles thérapeutiques dans la résistance à la chimiothérapie du cancer de la prostate, un projet de stratégie de chimio-prévention cible une population à risque génétique de développer un cancer de la prostate, porteuse du gène BRCA et le dernier projet porte sur l'évaluation à long terme de la qualité de vie et la réinsertion sociale et familiale de patients avec un cancer localisé de la prostate.

Le détail des équipes retenues dans le cadre du PAIR Prostate 2010 et de leurs projets est consultable sur les sites de l'INCa, de la Ligue et de l'ARC.

L'obésité à surveiller

Une méta-analyse du World Cancer Research Fund International a fait le point sur l'état des connaissances concernant les facteurs de risque du cancer de la prostate liés à l'anthropométrie (mesure de la taille principalement), l'alimentation, et l'activité physique.

Résultats : l'obésité et le surpoids ainsi que la taille atteinte à l'âge adulte constituent les facteurs les plus probablement liés à un surrisque de cancer de la prostate. En revanche, le surrisque supposément associé à un régime riche en calcium, récemment mis en évidence par certaines études, n'apparaît pas assez étayé. De même, les arguments en faveur d'un effet protecteur du taux de sélénium (un oligoélément fourni par l'alimentation) dans le sang semblent limités.

La Ligue soutient EPICAP, un projet de recherche en Epidémiologie dédié à l'étude des facteurs de risque potentiels du cancer de la prostate, notamment la perturbation des rythmes circadiens associée, par exemple, au travail de nuit ou décalé.

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