La Ligue contre le Cancer -

Retour à l'accueil du site du comité des Hauts-de-Seine de la ligue nationale contre le cancer

1 - Demandeur :

CHU / CHR

CLCC

Autre :

Etablissement :

Nom du directeur :

Prénom du directeur :

Intitulé :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Demandeur :

Nom du demandeur :

Prénom du demandeur :

Fonctions :

Service d'appartenance :

Intitulé :

Nom du chef de service :

Prénom du chef de service :

Téléphone :

Fax :

E-mail :

2 - OBJECTIF & JUSTIFICATION DU MATERIEL DEMANDE :

3 - equipements demandes (Joindre obligatoirement les devis) :

exemple

9999,99

€

Intitulé

Montant

€

TOTAL :

€

4 - INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (plan de financement)


Coût total de l’équipement :			€

Financement de l’établissement :			€

Montant demandé au Comité de la Ligue :			€

Avez-vous déjà reçu des aides pour ce projet ?

NON

OUI

si OUI merci de remplir le tableau ci-après :

exemple

31/12/2009

9999,00

€

Organisme

Date

Montant
alloué

€

Total :

€

Avez-vous demandez pour l'année 2012, des aides d'autres organismes pour ce même projet ?

NON

OUI

si OUI merci de remplir le tableau ci-après :

exemple

9999,99

€

Organisme

Montant
sollicité

€

Total :

€

Les demandeurs annexeront à ce formulaire tous les documents énoncés
dans le document « Notice explicative ».